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A Ciência Médica - Um modelo obsoleto.
Por Alex Botsaris*

Discutir a qualidade da medicina e identificar seus equívocos é um enorme desafio que não pode ser feito apenas por uma pessoa. Por isso após a morte do meu filho numa UTI infantil, causada por iatrogenia, minha cabeça começou a ficar coalhada de questionamentos, idéias novas e percepções de problemas estratégicos da medicina, fiquei um pouco sem saber o que fazer. Eu comecei a conversar com alguns colegas, e a fazer anotações à noite, quando chegava em casa. Mas em vez de serenar meu íntimo, isso só fez fervilhar mais ainda o desejo de investigar melhor os problemas que acreditava estarem acontecendo. Portanto decidi que precisava definir um começo para o trabalho, e esse começo foi garimpar material que fundamentasse essas idéias e questionamentos. Afinal, pensei, quem sou eu, pobre médico da América Latina para desafiar os fortes dogmas da ciência médica propostos por cientistas do primeiro mundo. Tem que haver alguém, em algum lugar, que pense como eu.

Por isso comecei meu trabalho de formiguinha. Fui juntando tudo que aparecia que eu podia identificar os problemas que estava investigando. E foi bom descobrir que não estava só no mundo. Outros pesquisadores haviam feito perguntas que estou fazendo e ainda estão sem resposta, e apontavam problemas que eu também identifiquei. Juntando todo esse material eu escrevi um livro, chamado Sem Anestesia: O Desabafo e um Médico, da Editora Objetiva, onde coloco meus questionamentos sobre a medicina junto com uma parte do material que consegui obter em minhas pesquisas. Esse longo artigo é um resumo desse material.


O estrutura do conhecimento médico

A medicina foi uma ciência que resultou da união de conhecimentos empíricos, aspectos culturais e a contribuição de diversas ciências É interessante notar como seus conceitos são de natureza heterogênea e a sua diversidade de origem . É quase como um saco de gatos, e a dificuldade é criar um sistema gerenciador para lidar com essa miscelânea conceitual. Conhecer bem essa heterogenicidade é fundamental para que possamos discutir seus outros aspectos e entender seus erros estratégicos.

Conhecimentos empíricos: Conhecimentos empíricos são aqueles que não possuem uma comprovação científica. Diversas técnicas utilizadas na medicina derivaram de conhecimentos empíricos gerados pelo processo cultural. Por exemplo, a vacinação contra varíola, que foi ‘inventada’ por Edward Jenner (1749-1823), na realidade era uma prática conhecida das populações rurais de Glouchester, assim como em outros locais da Europa. Há algum tempo as pessoas que trabalhavam com o gado haviam percebido que quem se infectava com o vírus da vacinia não contraía varíola. Jenner, que havia adquirido uma propriedade rural na região, um dia ficou sabendo, através de uma ordenhadora de vacas, que ela não temia a varíola pois já tinha se infectado com a sua congênere bovina. Jenner então colheu um raspado das lesões bovinas e demonstrou no meio médico londrino seu achado, inoculando-o em si e em seus familiares, e mostrando a resistência da família à varíola. Apesar de posteriormente ter sua eficácia comprovada cientificamente, esse foi um conhecimento de origem leiga. Muitos outras práticas da medicina derivaram de conhecimento leigo e empírico. Um exemplo é a cirurgia. Durante muitos anos ela foi sendo desenvolvida por barbeiros, os ‘barbeiros cirurgiões’. Eles drenavam abcessos, retiravam cistos e outras coisas simples. Os médicos da época limitavam-se a fazer as amputações, cuja origem também era empírica. Até meados da década de 40 a maior parte dos conhecimentos utilizados na medicina eram empíricos ou gerados por aproveitamento do empirismo. Até hoje técnicas empíricas são introduzidas na medicina ou no contexto cultural, para depois serem comprovadas cientificamente, como é o caso da acupuntura.

Na realidade, a prática da medicina é recheada de empirismo. Quando um médico prescreve um medicamento, ele não sabe se o paciente vai reagir bem ou se vai ter um efeito colateral grave. O médico funciona por tentativas. Ele administra o medicamento, mas ele não tem certeza como aquela doença vai evoluir. Fazer prognósticos precisos em medicina, às vezes, é quase impossível. E, por outro lado, é bastante provável que nunca venhamos a eliminar completamente o empirismo da medicina, por mais que a ciência avance, porque a complexidade e a dependência sensível das condições iniciais na medicina são muito grandes.

Processo cultural: A medicina, antes de ser ciência, é uma função social necessária dentro do contexto organizacional dos grupos culturais. Ou seja desde que o homem vem se organizando socialmente, que há necessidade de que um indivíduo, ou uma instituição, assuma a função de assistir as pessoas que perdem a saúde, auxiliando-os a lidar com a doença, a dor ou a incapacidade de alguma forma. Por isso virtualmente quase todos grupos culturais, atuais ou antigos, desenvolvidos ou primitivos, possuem um sistema médico qualquer. É comum, nos sistemas primitivos, que uma mesma pessoa acumule as funções de líder religioso e representante do sistema médico, confundindo essas duas funções essenciais à organização social, como é o caso dos xamãs, dos pagés das nossas tribos indígenas, dos druídas das civilizações antigas da Europa, e dos curandeiros e feiticeiros das tribos africanas e da Oceania. Esse vínculo de líder religioso e representante médico vem da relação da morte com a saúde e da atribuição divina dos poderes da cura. Sociedades mais avançadas e organizadas, como os chineses, os indianos, os judeus, os persas, os gregos e os romanos, já possuíam uma função de médico distinta da atividade religiosa. É interessante também constatar que, mesmo na atualidade, em grupos socialmente desassistidos, que não tem acesso ao sistema de saúde, algum membro do grupo assume essa função. Temos nessa função os raizeiros, as rezadeiras, e os representantes de algumas religiões, como o espiritismo e a umbanda, etc. É possível concluir, que antes de ser uma ciência, a medicina possui uma origem simbólica, como uma função que visa suprir uma necessidade que brota do inconsciente coletivo da humanidade.

Portanto, sempre que temos um médico atendendo um paciente, estabelece-se um contexto simbólico que transcende a questão científica. Isso dá à atividade médica uma dimensão e uma responsabilidade humana que só pode ser comparada há relação que se forma num confessionário. Não só o paciente se despe frente ao médico, como também regride emocionalmente. Ele necessita do auxílio de uma força ‘sobrenatural’ para vencer o obstáculo aparentemente intransponível formado pela doença. Por isso, no momento que se estabelece a relação médico-paciente, surge um universo paralelo, formado pelo contexto simbólico desses dois protagonistas, que é extremamente amplo. É como se cada xamã, cada pagé, cada druída, enfim, todo contexto simbólico da atividade médica, associado à todo conhecimento científico e tecnológico, estivesse presente na frente do paciente no instante da consulta, sintetizados na figura do médico.

Esse processo cultural teve como resultado o conhecimento empírico, que por sua vez foi a base para o conhecimento científico. Quando um paciente ingere um comprimido de digoxina , para tratamento de sua insuficiência cardíaca, todas as fases dessa complexa interação está presente. O processo cultural nas populações da Europa na antigüidade se estruturou em torno dos druídas que detinham a responsabilidade dos rituais médicos e religiosos das aldeias. O sistema dos druídas acumulou um conhecimento no qual a dedaleira (Digitalis purpurea) era usada para um contexto de fadiga, falta de ar e edema. Um médico aprendeu esse uso com uma curandeira que, por sua vez, herdara-o do conhecimento empírico do sistema dos druídas. O médico verificou a eficácia da dedaleira levou a planta para estudo. Os estudos isolaram os glicosídeos cardiotônicos, inclusive a digoxina. A digoxina transformou-se numa das principais drogas usadas na insuficiência cardíaca, até os dias de hoje.

Por fim, uma outra forma de encarar o processo cultural é através do arcabouço simbólico e conceitual que ele proporciona aos indivíduos, que no final das contas poderão se transformar em pacientes. Esse arcabouço conceitual e simbólico é que vai determinar a relação dos indivíduos com o sistema médico. É o processo cultural que determina como as pessoas interpretam a morte, a doença e os diferentes tratamentos. O médico também faz parte desse sistema e sua atuação, e mesmo a própria evolução científica e tecnológica do sistema, depende do arcabouço conceitual e simbólico.


Conhecimento científico: O conhecimento científico da medicina moderna começou a se formar no final do século XVIII através da incorporação do método científico clássico de hipótese, experimentação e comprovação. No século XX com a introdução da estatística e outras sofisticações, a medicina teve um enorme avanço tecnológico. Na formação do conhecimento científico da medicina atual temos um incrível mosaico de diferentes áreas do conhecimento. Temos a biologia, a anatomia, a química orgânica, a farmacologia, a genética, a psicologia, e a fisiologia, que surgiu como aquela ciência gerada pela união de todas as outras. A fisiologia trouxe novos conhecimentos para o cenário da medicina: Os conhecimentos de hidrodinâmica foram utilizados para descrever as funções do sistema cardiovascular, os conhecimentos da dinâmica dos gases auxiliou a entender a fisiologia do pulmão, os conhecimentos da física dos sólidos em solução auxiliou a criar a biofísica. Mas havia também necessidade de entender a doença, e esse conhecimento derivou na patologia, ciência materialista e descritiva que detalha as lesões orgânicas. Da patologia derivou a fisiopatologia, cujo objetivo é explicar o funcionamento errado do corpo, que gera doença, e a etiologia, que investiga a causa dessas doenças.

Mais recentemente houve uma grande agregação de conhecimentos na medicina de áreas ainda mais variadas. Na área dos exames de imagem, tem sido empregados conceitos de engenharia, informática e até da física quântica, na área de próteses, são empregados conhecimentos de metalurgia, inovações da tecnologia dos plásticos, conhecimentos de eletricidade e eletrônica são necessários para a realização de exames e tratamentos que vão do eletrocardiograma ao mapeamento cerebral. Técnicas de biotecnologia em genética, endoscopia, cirurgia endoscópica e laparoscópica, órgãos artificiais ou transplantados, microcirurgia, cirurgias empregando laser, e assim por diante. Essa multiplicidade de conhecimentos e agregação de técnicas dá à medicina um perfil único entre as ciências, e é uma das razões pela que eu proponho que tenha uma abordagem diferenciada


As bases da ciência médica

A ciência médica moderna identifica seu início na escola hipocrática da ilha de Cós, na Grécia Antiga.. A escola hipocrática foi criada por Hipócrates, famoso médico grego e considerado o pai da medicina. Hipócrates também foi filósofo, tendo conhecido grandes pensadores da antigüidade como Demócrito, o criador do conceito de átomo como constituinte básico da matéria.

Hipócrates nasceu em 460 aC. na ilha de Cós, na Grécia, e faleceu em 370 aC. em Tessália. Segundo Platão, Hipócrates era descendente de Asclepias, famoso médico e figura mítica da antigüidade e citado na Ilíada, do lado paterno, e de Herades, pelo lado materno. Ele estudou medicina num templo dedicado à Asclepias, em Cós, formando um grupo chamado de Asclepiadae (filhos de Asclepias). Hipócrates viajou muito, tendo clinicado e ensinado medicina em Atenas, na Trácia, em Delos, e na Tessália. A influência de Hipócrates criou a escola hipocrática em Cós, onde despontaram outros nomes da medicina grega como Crisipos e Praxágoras. Muitos autores atribuem parte do trabalho de Hipócrates a esses médicos assim como outros de seus alunos. A obra de Hipócrates está compilada numa série de volumes conhecidos como a Coleção Hipocrática (Corpus Hippocraticum), que foi feita por Ptolomei, general das tropas de Alexandre o grande, e guardado na bibiloteca de Alexandria. A Coleção Hipocrática compreende também outros escritos feitos posteriormente por autores diversos, formando algo entre 70 e 100 volumes, dependendo da organização feita nos trabalhos. No seu trabalho Hipócrates faz descrições acuradas de várias doenças como epilepsia, febre amarela e gota, além de discorrer sobre exame físico, diagnóstico, cirurgia e ginecologia e obstetrícia. Outros conceitos originalmente introduzidos por Hipócrates são os de doença mental e psicologia.

O trabalho de Hipócrates é citado até hoje em inúmeros textos médicos, como referência de acuidade diagnóstica, ética e raciocínio clínico. Contudo uma análise mais detalhada do trabalho de Hipócrates mostra que suas idéias na questão filosófica, estratégica e conceitual da medicina são desconsideradas ou mal interpretadas. Hipócrates era um vitalista, ou seja, acreditava que a matéria viva possuía um diferencial, a energia vital, que proporciona aos seres vivos características especiais. Daí sua famosa descrição da face hipocrática (Fascies Hippocraticus), correspondendo ao momento que a energia vital está se extinguindo no corpo, usada até hoje pela medicina para caracterizar o aspecto do doente que está na eminência de falecer.

Hipócrates desenvolveu a teoria dos humores, fluidos que, acumulados no corpo poderiam ser causadores de doença ou de sintomas, hoje vista como uma interpretação rudimentar da fisiologia corporal. Contudo, na verdade, a teoria dos humores é um sistema de relação, que guarda semelhanças, por exemplo com os sistemas de relação da medicina ayurvédica e da medicina chinesa. Esses sistemas de relação são utilizados para explicar a sintomatologia peculiar e individual dos pacientes, assim como as diferentes formas de reagir aos estímulos do meio ambiente.

Hipócrates também desenvolveu o método hipocrático, uma proposta de raciocínio médico lógico, livre de influências religiosas, fundamental para que um diagnóstico fosse feito e um tratamento adequado pudesse ser instituído. O método hipocrático é incrivelmente atual, e consiste nos seguintes pontos principais:

Observar o todo: Segundo Hipócrates, a observação acurada e global do paciente é fundamental para que nenhum detalhe seja perdido. A observação incluía aguçar todos os sentidos (audição, visão, olfato, etc.) e observar com calma e repetidamente, anotando todas impressões, para ter uma quadro descrito em sua globalidade. A observação deveria perceber mesmo aquilo que o paciente omitisse ou não valorizasse. Mesmo que o paciente sofresse de um determinado órgão, todos seus aspectos, tais como sono, estado emocional, alimentação e hábitos intestinais deviam ser investigados. O segundo aspecto desse ponto era entender todos os achados num contexto de globalidade. Isso permitiu a Hipócrates, por exemplo, a fazer uma famosa cura na Macedônia, de um rei diagnosticado como portador de uma doença consumptiva. Hipócrates, percebendo que tratava-se de um problema emocional, usou técnicas de persuação, introduziu nos diálogos as questões que atormentavam esse rei, e conseguiu seu pleno restabelecimento. Por isso Hipócrates se opunha à classificação das doenças segundo o órgão afetado, pois considerava que sempre o paciente adoecia como um todo e não como uma parte. A compartimentalização excessiva da medicina atual está causando a perda progressiva da visão global do paciente.

Estudar principalmente o paciente e não a doença: Hipócrates sustentava que cada caso é um caso. A manifestação da doença não dependia apenas de sua natureza, mas também da natureza do doente e de seus hábitos de vida. Para ele isso explicava porque uma mesma doença podia evoluir de forma tão diferente em pacientes distintos. Esse ponto relaciona-se com a individualização dos tratamentos. Trata-se de outra base do método hipocrático que não é valorizado pela medicina convencional, excessivamente voltada para o conceito de doença.

Avaliar com fidedignidade: Muitos pacientes de Hipócrates faleceram. Mesmo assim seus casos foram relatados detalhadamente e o médico admitiu que a terapêutica falhara. Segundo Hipócrates, não a evolução do conhecimento, como também a instituição de novas estratégias de tratamento só podiam ocorrer se houvesse um relato fidedigno da resposta do paciente à terapêutica. A falta de mecanismos de avaliação da iatrogenia e da satisfação dos pacientes mostra que a medicina também tem sido pouco comprometida com esse objetivo.

Promover o equilíbrio natural: Segundo Hipócrates a natureza tem uma tendência a buscar um equilíbrio natural. Na doença, os mecanismos patológicos bloqueariam a força de equilíbrio corporal. Portanto o papel da medicina seria estimular esse processo de busca do equilíbrio, assim como evitar o fator causador da doença. Essa concepção de doença como ruptura do equilíbrio orgânico vinculada ao tratamento voltado ao reequilíbrio do organismo é o mesmo conceito que encontramos nas medicinas tradicionais como a medicina chinesa e a medicina ayurvédica . Esse conceito, que é muito interessante, foi perdido, como objetivo principal, no modelo da medicina convencional.

A discussão acima permite concluir que a medicina vem se afastando cada vez mais dos conceitos básicos do método proposto por Hipócrates. Até os pontos fundamentais do juramento de Hipócrates, prestado por todos estudantes de medicina quando se formam estão se perdendo. Vemos, cada vez com mais freqüência, colegas médicos que parecem esquecer o juramento prestado e cometem os piores desvios da ética, comportam-se de forma mercantilista ou tornam-se frios e desumanos.

Cornelius Celso foi o médico mais expressivo da Roma antiga e influenciou muito a medicina da Europa Medieval. Celso nasceu em Verona, mas não existe o registro exato da data do seu nascimento, nem de sua morte. Versado em várias ciências, como agricultura, leis, filosofia a retórica, Celso escreveu o livro Da Medicina, primeiro tratado médico a ser editado após a invenção da imprensa por Guttemberg. O trabalho de Celso resultou da reunião da experiência de diversos médicos e de todos os escritos que conseguiu reunir nessa época. Algumas partes dos escritos de Celso são remarcáveis. Ele possui uma descrição detalhada de vários procedimentos cirúrgicos como amputações, hérnia escrotal, ccircuncisão e restauração do prepúcio , e sobre o tratamento de feridas profundas. Neste trabalho consta a primeira descrição de uma ligadura de vaso sangüíneo para estancar uma hemorragia.

Celso também fez contribuições na área da clínica. A primeira descrição dos quatro sinais clássicos da inflamação (rubor et tumor cum calor et dolor) foi feita em seu tratado e é atual até hoje. Celso possuía um rigor muito grande nas terapêuticas que aprovava. No seu tratado recomenda apenas repouso ou exercícios, dieta, ventosas, massagens e cirurgia. Ele foi um severo crítico do uso da maioria das plantas medicinais e de encantamentos, pois considerava a feitiçaria um método rudimentar e contrário à religião.

O tratado Da Medicina foi redescoberto pela igreja católica após sua publicação em1478, servindo como base para os conceitos que dominaram o pensamento médico até o século XVIII. Influenciado pelo médico grego Asclepíades, Celso rejeitava o conceito hipocrático que o corpo possui forças curativas naturais e acreditava que a cura dependia de uma intervenção do médico, como no caso de uma cirurgia. Esses conceitos exerceram influência sobre a medicina até hoje, sendo a semente da tendência intervencionista que predomina na medicina atual.

Contudo, o autor da antigüidade que mais influenciou a medicina e a farmacologia foi o Galeno. Galeno era um homem vaidoso, autoritário, dogmático e crítico severo. Contudo, também possuía várias qualidades. Era um observador cuidadoso e detalhista, sua mente era criativa e coalhada de idéias originais, e possuía um raciocínio rápido, sendo exímio debatedor.

Galeno nasceu na cidade grega de Pergamum em 129 dC. Em sua educação básica ele conheceu as ciências naturais, a matemática a filosofia e geografia. Quando tinha 14 anos teve um sonho com Esculápio, o Deus da medicina dizendo que seu caminho era tornar-se médico. Estudou medicina, à partir dos 16 anos, com sábios de sua cidade, onde foi introduzido ao trabalho de Hipócrates e Dioscórides. Após a morte de seu pai, Galeno viajou por toda a Grécia, visitando Creta, Chipre, Corinto e Alexandria, entre outras cidades. Durante suas viagens ele teve oportunidade de estudar medicina com diversos médicos, cirurgiões e anatomistas da época, além de ampliar seus conhecimentos sobre plantas medicinais. De volta a Pergamom, alguns anos após, foi eleito médico dos gladiadores, o que contribuiu para aumentar sua experiência em cirurgia e no tratamento de lesões traumáticas. Em 164 Galeno deixou Pergamus novamente, dirigindo-se para Roma para divulgar suas idéias na capital do Império. Em Roma destacou-se como médico, tendo cuidado de Severus, futuro imperador. Galeno conseguiu influenciar muito a medicina, tendo autoridades e pensadores importantes na platéia de suas conferências, e disferindo críticas contundentes contra seus adversários de outras escolas médicas (metodistas, pneumatistas e empíricos). Algum tempo após voltou para Pérgamo, mas sua estadia aí foi curta, pois foi convocado por Marco Aurélio para atuar como médico das tropas nas Guerras Germânicas. Após essas guerras ficou vivendo em Roma, tendo presenciado o incêndio de 191, quando diversas de suas obras queimaram. A maioria dos historiadores afirma que Galeno faleceu na Cecília no ano 200 dC.

A obra de Galeno influenciou profundamente a medicina por cerca de quinze séculos. Ao contrário de Hipócrates, que assumia friamente seus insucessos, Galeno era dogmático e utilizava-se de argumentos teológicos para explicar a evolução ruim de seus pacientes. Valendo-se de um argumento de Aristóteles, de que ‘a natureza não faz nada sem propósito’, e acrescentando ‘e eu conheço esse propósito’, Galeno assumia uma postura onisciente e autoritária. Esses argumentos funcionaram como luva para as pretensões da igreja católica, que utilizou os argumentos teológicos de Galeno para fundamentar suas doutrinas, durante a idade média e parte do renascimento. As obras de Galeno, como as de Celso, foram editadas logo após a invenção da imprensa, contribuindo para a disseminação das suas idéias na Europa medieval.

Galeno contribuiu com importantes conhecimentos para a fisiologia. Foi ele que mostrou que o sangue circulava nos vasos, e que as veias levavam o sangue da periferia para o coração, e que as artérias continham sangue e não ar. Ele também propôs a teoria que os nervos se conectavam com a medula e essa com o cérebro. Ele realizou experiências com animais, demonstrando que o coração continuava batendo após a secção do nervo vago, ou que os reflexos se modificavam após a secção da medula. Foi ele o primeiro médico a discorrer sobre os cuidados para a preparação de medicamentos, incluindo a metodologia para a preparação de pós e extratos. Por isso ele é considerado o pai da farmácia, e as preparações simples são chamadas até hoje de ‘formas galênicas’. Ele juntava várias plantas medicinais em fórmulas próprias para tratar os humores afetados baseado nas suas qualidades farmacológicas tradicionais (frio e quente, seco e úmido). Segundo Galeno uma doença de calor exigia o tratamento através de uma erva fria, um conceito muito parecido com o que é preconizado pela medicina chinesa.

Sua obra incluiu tratados sobre anatomia, fisiologia, farmacologia, patologia, cirurgia, dietética, higiene e redução de luxações e fraturas. A parte da obra de Galeno que exerceu influência e serviu como base da medicina do século XVIII foi aquela baseada em conceitos descritivos e dogmáticos como as descrições anatômicas e as técnicas de preparo de medicamentos. Os conceitos vitalistas e holísticos como o sistema de relação dos 4 humores foram sendo progressivamente esquecidos e hoje em dia são vistos como uma crença curiosa e destituída de interesse científico.

No fim do século XVIII e durante o século XIX, a medicina pretendeu resistir a influência da física clássica. Newton via o universo como um relógio, com leis simples e que determinavam o seu funcionamento numa cadência perfeita e dinâmica. As idéias de Newton formam transportadas para a medicina por Descartes. Segundo o pensador francês, o corpo é um relógio também. Ele é composto de partes, os órgãos que executam funções específicas e que podem ser entendidas à luz da ciência. A resistência da medicina a essas idéias está bem caracterizada no protesto vitalista de Diderot, médico, também de nacionalidade francesa. No artigo que escreveu para a Enciclopédia, nessa época, Diderot classificou a química, a bilologia e a medicina como ciências onde havia necessidade de arte e sensibilidade para a percepção dos sinais característicos da cada situação. Para tanto era necessário um observação obstinada e muita assiduidade, características absolutamente distintas do imperialismo abstrato dos newtonianos. Segundo o vitalismo, não era possível aplicar as teorias da física à medicina pois a vida subtendia um princípio vital, uma energia derivada da divindade e que não poderia ser compreendida pela ciência.

O vitalismo atingiu sua plenitude através de Stahl, no incício do século XIX. Ele nota que as leis universais da química que explicam a decomposição das substâncias não se aplicam aos seres vivos enquanto estão em vida. Apesar de ser constituído de substâncias frágeis e instáveis quimicamente, o ser humano resiste à decomposição durante toda sua vida. Isso só poderia ser explicado através de uma força desconhecida que seria o princípio vital. Stahl foi o criador do primeiro sistema químico coerente e que resultou na química atual.

Durante o século XIX o vitalismo foi sendo substituído pelo reducionismo , apesar de ser o pensamento dominante na classe médica. Vários fatores começaram a contribuir para isso. O primeiro foi a invenção do microscópio. Com isso foi possível descobrir que os tecidos eram feitos de células. Em seguida Pasteur descobriu as primeiras bactérias e criou o conceito que as doenças eram causadas por agressão de microorganismos. A influência de Pasteur sobre a medicina foi tão grande, que até hoje, cem anos após sua morte, os pesquisadores ainda tem o cacuete de buscar uma bactéria ou um vírus para explicar doenças cujas causas não estão bem definidas. Com isso o modelo reducionista e mecanisista começou a dominar o pensamento da ciência médica, influenciando profundamente seu desenvolvimento no século XX.

O conflito de identidade da ciência médica

Essa bipolaridade conceitual, vitalismo versus reducionismo, gerou um conflito que persiste, até hoje, mal elaborado, seja na cabeça dos médicos, seja no meio acadêmico, onde se produz a ciência, seja na forma como a sociedade vê a medicina. Vitalismo versus reducionismo gera conflitos como medicina ciência humana versus medicina ciência exata, ou medicina alternativa versus medicina convencional, ou mesmo visão espiritual do ser humano versus visão científica.

Portanto no decorrer da história recente da medicina diversos médicos se fizeram a mesma pergunta (qual a essência da medicina), obtendo respostas diferentes. Com isso foram sendo propostos caminhos que parecem ser essencialmente diferentes, que culminaram a riqueza de correntes de pensamento existentes na medicina atual. Vale à pena lembrar alguns dessas idéias originais e entender a sua interação dinâmica até os dias de hoje.

O vitalismo, representado por Diderot e Stahl, teve seu momento mais significativo na medicina com a fundação da homopatia pelo alemão Samuel Hanneman. A idéias de Newton e Descartes, que fundamentam a corrente reducionista, tornaram-se dominantes com a descoberta do microscópio e dos microorganismos e perpetuam-se até hoje como espinha dorsal do pensamento científico médico.

Aparentemente vitalismo e reducionismo são opostos incompatíveis. Contudo eles podem coexistir de forma construtiva num mesmo modelo. O melhor exemplo de coexistência entre essas duas formas de encarar a natureza é a alquimia. Através dos procedimentos da alquimia muita ciência no modelo convencional foi produzida. Newton dedicou mais tempo de sua via à alquimia que à física. Alguns autores, recentemente, aventaram a possibilidade da descoberta das leis da física do macrocosmo podem terem sido resultado de um longo processo de amadurecimento, feito através da alquimia. A própria química inorgânica nasceu da alquimia. Paracelsius, um médico da antiguidade, foi um pioneiro em aproximar a medicina da alquimia. Ele declarou que o objetivo principal da alquimia não era a transmutação de elementos em metais preciosos, mas sim a fabricação de medicamentos e a compreensão dos processos de transformação da natureza e do organismo humano. Ao juntar a alquimia com a medicina, Paracelsius conseguiu um modelo que misturava de forma harmônica vitalismo e reducionismo. Isso fez com que influenciasse tanto a farmacologia clássica, como a homeopatia.

Paracelsius é o codinome do médico alemão Theophrastus Bombast Von Hohenhein, nascido em 1490 em Eisiedeln. Este codinome foi criado pelo próprio, que era extremamente vaidoso, e se dizia superior a Celso. Paracelsius estudou medicina na Universidade da Basiléia, e iniciou sua prática médica nas Minas de Tirol, onde começou a relacionar as doenças apresentadas pelos mineiros, à exposição excessiva aos minerais. A descoberta do papel patológico de alguns minerais influenciou todo seu trabalho futuro, aproximando-o da Alquimia. Em 1526 ele retornou para Basiléia, onde foi convidado a ensinar medicina na universidade. Segundo historiadores, Paracelsius queimou as obras de Galeno e Avicena durante uma aula, para demonstrar que ‘medicina se faz olhando para o futuro, e não para o passado’. Seu interesse e seus experimentos com minerais continuaram e ele desenvolveu um tratamento à base de banhos com mercúrio, enxofre, ferro, chumbo e arsênico. Ele também desenvolveu tinturas alcoólicas de várias plantas e resgatou a visão platônica que o homem está inserido no universo, e para trata-lo é preciso entende-lo sob esta ótica. Dentro desta concepção holística, ele propôs a teoria das assignaturas, que ensina que as características morfológicas e ecológicas das plantas tem relação com sua atividade no corpo, concepção que também pode ser encontrada em várias medicinas tradicionais do oriente. Segundo Paracelsius a doença era causada por um desequilíbrio nos elementos alquímicos do corpo (ferro, sal, mercúrio e enxofre).. Seu trabalho influenciou muitos médicos famosos, como o herbalista John Gerard e Samuel Hanneman, criador da Homeopatia. Paracelcius também contribuiu para a descrição da farmacologia de várias plantas e é um dos pais da farmacologia moderna.

Com a organização do pensamento científico por Newton e Descartes, os conceitos da alquimia foram cada vez mais se distanciando da ciência clássica. As idéias da alquimia não eram bem vistas pela igreja católica, que perseguiu os alquimistas através da Santa Inquisição. Tudo isso acabou sufocando a alquimia de tal forma que ela praticamente desapareceu. Enquanto isso a ciência clássica conseguiu manter uma relação de tolerabilidade com a igreja, e manteve seu crescimento. A criação do microscópio e o seu emprego na medicina, onde sobressai o trabalho de Marcello Malpighi e de Antony van Leeuwenhock, sela definitivamente a hegemonia do reducionismo sobre o vitalismo na medicina. Leeuwenhock foi o primeiro a descrever os glóbulos vermelhos do sangue, as estrias do músculo e os espermatozóides. Malpighi além de grande observador, desenvolveu as técnicas de preparo dos tecidos para observação em microscópio, sendo considerado o pai da histologia moderna. Foi olhando no microscópio que Pasteur pode identificar as primeiras bactérias e descrever seu papel em algumas doenças.

As correntes vitalistas na medicina mantiveram-se vivas, mas cada vez isoladas em pequenas comunidades ou em grupos de médicos, alijadas do meio universitário. Com isso homeopatia e a medicina antroposofica ficam limitadas aos consultórios de seus seguidores e sofreram um processo de perseguição. Os homeopatas reagiram, radicalizando sua posição e recusando-se a reconhecer os avanços da medicina alopática. Esse processo culmina com a proibição e o banimento da homeopatia dos Estados Unidos, no final do século XIX. Criou-se então uma situação de litígio. A ciência negava-se, como nega-se até hoje, a dar crédito a qualquer conhecimento que não fosse ‘científico’, ou seja desenvolvido conforme os métodos propostos por ela mesma. As correntes vitalistas insistiam em suas crenças, que acreditavam não poderem ser comprovadas pelo modelo chamado de científico. Por isso elas tornaram-se medicinas alternativas, e continuaram subsistindo na marginalidade.

Mesmo assim a medicina ainda conservou algumas qualidades do vitalismo, através do holismo . Até a década de 60 ainda existia a figura do clínico, aquele que conduzia e gerenciava o processo de tratamento, que conhecia o histórico do paciente e resolvia o seus problemas comuns de saúde, enfim que mantinha uma visão global da pessoa. Mas a massificação do tecnicismo acabou com os resquícios de holismo que haviam na medicina convencional. Chegamos à um ponto onde é fundamental resolver a divisão de fragmenta a medicina. É preciso resolver o conflito de identidade entre vitalismo e o reducionismo. O desafio para o futuro é conceber um modelo de medicina que permita ao médico lidar com idéias vitalistas e reducionistas sem que isso resulte em conflito. Pelo contrário, o ideal é aproveitar o que cada visão dessas tem de positivo e construtivo, para agregar à nova medicina que cuidará do ser humano nesse século que se inicia. Se o modelo da alquimia foi eficiente em permitir uma convivência construtiva entre reducionismo e vitalismo, no contexto da ciência renascentista, com certeza há espaço para a criação de um modelo adequado à medicina atual.

O equívoco nas bases conceituais

Equívocos conceituais são idéias básicas sobre a vida, a natureza de forma geral e o ser humano que a ciência médica possui mas que não combinam com a essência da vida. Assim quando planeja seus estudos, a ciência leva em consideração apenas essas idéias básicas, e os seus resultados vem contaminados por elas gerando produtos que se opõe à essência da vida das pessoas. Eu procurei identificar cada equívovo desses, e explica-lo da forma mais simples possível. O interessante é notar que a maioria desses equívocos resulta do problema básico que apontei acima, que é a negação do vitalismo.


O mecanicismo e a linearidade

Como vimos, Newton, um dos pais da ciência via o universo como um relógio. O universo de Newton funcionava de forma precisa, cada elemento cumprindo seu papel à um determinado tempo, como engrenagens em cadeia que acionam uma resultante final. Descartes propôs que o corpo humano era uma máquina que funcionava segundo os mesmos princípios do universo de Newton. Este conceito cria idéia que tudo, no corpo humano, funciona guardando uma relação linear de causa e efeito. É o que chamo de visão mecanicista da fisiologia do organismo humano como representado no esquema abaixo:

Fator desencadeador ? efeito/causa 1 ? efeito/causa 2 ? efeito/causa 3

Exemplificando vamos adotar como modelo a regulação da glicose no sangue. Na forma clássica da medicina encarar o problemas temos que a seqüência é que a pessoa tem come, a glicose se eleva, e a pâncreas secreta insulina e a glicose baixa:

Ingestão de comida ? aumento da glicose ? secreção de insulina ? redução da glicose

Contudo hoje já existe suficiente informação para a medicina deduzir que nada no corpo funciona dessa forma. O que vemos, nos mecanismos fisiológicos são múltiplos fatores influenciando-se mutuamente e gerando a resposta é uma resultante do somatório de influências ocorridas num determinado momento. Esse tipo de interação, muito mais complexa, poderia ser representada por um esquema como o seguinte:

No esquema acima, que se aproxima muito mais da realidade fisiológica, vários tipos de influencia afetam o fator central que é o estudado. Podem haver fatores de influência que atuam indiretamente (influências 1, 3, 6 e 8), e interação paralela entre outros fatores de influência (como entre influências 2 e 3). Colocando o exemplo da glicose no esquema acima nota-se como ele modifica completamente a sua natureza

Como demonstrado no esquema anterior, vários outros fatores influenciam a taxa de glicose no sangue, além da insulina, interagindo de forma complexa entre si. A taxa final de glicose vai depender, então, de uma interação entre esses diferentes fatores de influência. A realidade é que quase todos processos que ocorrem no corpo seguem esse modelo de interação complexa entre vários fatores de influência, mesmo que também haja um mecanismo principal, como a insulina funciona para a glicose. Com o desenvolvimento da informática, o ideal seria desenvolvermos modelos tridimensionais para facilitar a visualização de como ocorrem os processos no corpo humano para o médico, quebrando a tendência ao raciocínio mecanicista e linear que os médicos tendem a desenvolver.

Atualmente, o cientista russo Ilya Prigogine, prêmio Nobel de física, é uma das vozes mais ativas no questionamento de diversos conceitos usados na biologia e na medicina. Segundo Prigogine essas áreas carecem de mudanças profundas para que seu protocolos experimentais se adaptem às realidades que pretendem estudar, e que muitos dos resultados tidos como científicos, na atualidade, terão que ser revistos. Ele juntou-se à brilhante bióloga belga Isabelle Stengers para escrever um importante livro sobre filosofia da ciência onde colocam vários conceitos que considero, além de atuais e muito pertinentes, fundamentais para qualquer profissional da área biomédica que deseje se prepara para as mudanças na ciência do futuro. O livro, chamado de ‘A Nova Aliança’ propõe uma nova relação entre ciência, filosofia e o mundo onde vivemos, além de levantar vários questionamentos, que aproveitarei para suportar minhas idéias.

Neste livro, Prigogine e Stengers comentam que, um modelo científico, para ser eficiente, necessita de uma linguagem adequada à realidade que pretende estudar e uma boa concepção do real, em termos do contexto onde se insere o objeto de estudo. Ou seja, ao estudar um fenômeno qualquer, para que o experimento tenha sucesso, há necessidade de partir-se de uma hipótese que corresponda à essência desse fenômeno, e utilizar um método de avaliação do experimento que possa avalia-lo de forma efetiva. Caso contrário os resultados levarão à uma falsa avaliação dos objeto do estudo. Portanto não é mais possível continuarmos com protocolos de estudo em medicina baseados em raciocínios lineares.

Prigogine e Stengers também discutem a questão da complexidade na biologia. Em termos de variáveis, num organismo vivo a complexidade é elevada ao infinito. Os modelos científicos, se não podem incluir toda esta complexidade, não podem ser formulados como se ela não existisse. As variáveis que não podem ser incluídas como tal ,podem ter uma outra representação nos modelos matemáticos desses estudos. E isso exigirá a elaboração de novos modelos de avaliação para as experiências realizadas nas áreas de biologia e medicina.

Uma estratégia semelhante foi utilizada por Boltzmann ao estudar a cinética dos gases. Usando a metodologia da física clássica Boltzmann teria que calcular a velocidade e a direção de todas as moléculas do gás para chegar as conclusões que pretendia. A complexidade era imensa e muitos físicos duvidaram de seu trabalho. Mas ele observou, ao final de muitas experiências, que independente das condições iniciais da experiência, havia uma tendência ao gás de assumir alguns comportamentos definidos ao final de um determinado período. Com isso ele elaborou a teoria das flutuações e da mecânica estatística dos gases que é usada até hoje na física. Se Boltzmann encontrou uma solução para a cinética dos gases, deverá haver outra solução para os sistemas complexos da biologia.

A compartimentalização excessiva da ciência médica.

Compartimentalização é uma estratégia que se baseia na subdivisão de um sistema complexo, como os organismos biológicos, em subsistemas mais simples que podem ser estudados em separado. Como conseqüência a fisiologia do corpo humano tende a ser estudada através da fisiologia de sistemas estanques e isolados, como se esses sistemas não se comunicassem entre si. Essa estratégia deriva da influência do filósofo e matemático francês René Descartes sobre a medicina. Segundo Descartes a maneira correta de analisar um problema complexo é subdividi-lo em vários problemas mais simples, que podem ser tratados em separado. Essa estratégia consiste então em dividir progressivamente o corpo humano em sistemas cada vez menores e mais simples, para entender como eles funcionam, ou seja o reducionismo que já foi citado. Portanto são questões com a mesma origem conceitual, resultante do conflito entre