ERRO MÉDICO
E INFECÇÃO HOSPITALAR
Neri
Tadeu Camara Souza(*)
A
infecção hospitalar
tem gerado ações de
responsabilidade civil impetradas
pelos pacientes contra os hospitais.
Há, pois, implicações
legais caso uma infecção
hospitalar sobrevenha em um paciente
que receba assistência médico-hospitalar
nas dependências de uma entidade
prestadora de serviço de saúde.
Existem regras, emanadas dos diversos
órgãos responsáveis
pela saúde pública brasileira,
para o controle da infecção
hospitalar, estendendo-se as mesmas,
por analogia, às demais espécies
de serviços de saúde.
A não observância destas
regras implicará na possível
responsabilização, quando
em juízo, da empresa de saúde
pelos nossos tribunais. Também
há normas legais, em nosso
ordenamento jurídico, que permitem
a subsunção da ocorrência
do dano ao paciente por infecção
hospitalar, decorrendo daí
a possibilidade de ser indenizado
este pelos prejuízos, dela
decorrentes, que lhe advenham.
Dentre
os dispositivos que orientam a conduta
no controle da infecção
hospitalar
cabe, primordialmente citar os existentes
na Lei nº9.431, de 6 de Janeiro
de 1997, que “Dispõe
sobre a obrigatoriedade da manutenção
de programa de controle de infecções
hospitalares pelos hospitais do País”,
dos quais é válido transcrever
os seguintes: “Art. 1º
Os hospitais do País são
obrigados a manter Programa de Controle
de infecções Hospitalares
- PCIH.
§ 1º Considera-se programa
de controle de infecções
hospitalares, para os efeitos desta
Lei, o conjunto de ações
desenvolvidas deliberada e sistematicamente
com vistas à redução
máxima possível da incidência
e da gravidade das infecções
hospitalares.
§ 2º Para os mesmos efeitos,
entende-se por infecção
hospitalar, também denominada
institucional ou nosocomial, qualquer
infecção adquirida após
a internação de um paciente
em hospital e que se manifeste durante
a internação ou mesmo
após a alta, quando puder ser
relacionada com a hospitalização.
Art. 2º Objetivando a adequada
execução de seu programa
de controle de infecções
hospitalares, os hospitais deverão
constituir:
I
– Comissão de Controle
de Infecções hospitalares”.
Portanto, esta lei determina ser obrigatória
a presença nos hospitais brasileiros
de uma COMISSÃO DE CONTROLE
DE INFECÇÃO HOSPITALAR,
e também a existência
de um PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÕES
HOSPITALARES (PCIH).
Este
Programa de Controle das Infecções
Hospitalares se constituindo, cabe
frisar, no “conjunto de ações
desenvolvidas deliberada e sistematicamente,
tendo como objetivo a redução
possível da incidência
e gravidade das infecções
nosocomiais”, portanto, se caracterizando
como um processo dinâmico no
ambiente hospitalar. Estabelecendo
sanções, ao descumprimento
destas regras, vamos encontrar a Lei
nº6.437 (“LEI SANITÁRIA”),
de 20 de agosto de 1977, que “Configura
infrações sanitárias
à legislação
sanitária federal, estabelece
as sanções respectivas,
e dá outras providências”.
A Lei nº9.431, é complementada,
na normatização do controle
de infecções hospitalares,
também pela Portaria do Ministério
da Saúde nº2.616, de 12
de maio de 1998, a qual foi antecedida,
já que tinham o mesmo objetivo
desta, pelas Portarias do Ministério
da Saúde de nº196, de
1983 e de nº930, de 1992. Cujo
conteúdo histórico nos
é bem transmitido no Parecer
CRM-MS (Conselho Regional de Medicina
do Mato Grosso do Sul) de nº17/2004,
referente ao Processo Consulta CRM-MS
nº06/2004. Tem este parecer como
“Assunto: Infecção
hospitalar, CCIH”, sendo da
lavra da Parecerista Maria Denise
Berri de Oliveira: “Historicamente,
no Brasil, o Controle de Infecções
Hospitalares, teve seu maior referencial
com a Portaria MS no. 196, de 24 de
junho de 1993, que instituiu a implantação
das Comissões de Controle de
Infecções Hospitalares
em todos os hospitais do país
independente de sua natureza jurídica,
física, de direito público
ou privado. Na ocasião o Ministério
da Saúde optou por treinar
os profissionais de saúde credenciando
Centros de Treinamento (CTs), para
ministrar cursos de Introdução
ao Controle de Infecção
Hospitalar.
Em
12 de maio de 1998, através
da Portaria 2616/MS/GM, ficam estabelecidas
as diretrizes gerais do Programa de
Controle de Infecções
Hospitalares, delineados pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), e novo impulso foi dado
no sentido de enfrentar a problemática
das infecções relacionadas
à assistência”.
Mas, as instituições
hospitalares antes destas portarias
ministeriais já se preocupavam
com o tema, tanto que a primeira Comissão
de Controle de Infecção
Hospitalar no Brasil, como nos relata
Maria Aparecida Martins, foi criada
em 1963, no Hospital Ernesto Dornelles,
de Porto Alegre, no Rio Grande do
Sul (Aspectos Históricos Gerais.
In: Maria Aparecida Martins (Coordenador),
MANUAL DE INFECÇÃO HOSPITALAR
– Epidemiologia, Prevenção
e Controle. 2.ed., Rio de Janeiro:
MEDSI, 2001, p.6). A mesma Maria Aparecida
Martins nos comunica, em termos de
direito comparado, o início
das condenações em juízo:
“Nos EUA (1965), o problema
das infecções hospitalares
estendeu-se além da área
hospitalar com a demanda judiciária
do caso Darling versus Charleston
Memorial Hospital, e pela primeira
vez um hospital foi obrigado a pagar
indenização a um cliente
pelos danos sofridos em conseqüência
de uma infecção hospitalar”
(op. cit., p.4).
A
Portaria nº 2.616, do Ministério
da Saúde, entre outras disposições,
determina o conteúdo do Programa
de Controle de Infecções
Hospitalares, como explicita o seu
Artigo 2º: “As ações
mínimas necessárias,
a serem desenvolvidas, deliberada
e sistematicamente, com vista à
redução máxima
possível da incidência
e da gravidade das infecções
dos hospitais, compõem o Programa
de Controle de Infecções
Hospitalares”. Bem como prevê
a aplicação da Lei nº6.437
(“Lei Sanitária”),
nos casos de seu não cumprimento,
como se lê em seu artigo 5º,
verbis: “A inobservância
ou o descumprimento das normas aprovadas
por esta Portaria sujeitará
o infrator ao processo e às
penalidades previstas na Lei nº
6.437, de 20 de agosto de 1977, ou
outra que a substitua, com encaminhamento
dos casos ou ocorrências ao
Ministério Público e
órgãos de defesa do
consumidor para aplicação
da legislação pertinente
(Lei nº8.078/90 ou outra que
a substitua)”.
Nesta
mesma Portaria nº2.616, em seu
ANEXO I, que tem por título:
ORGANIZAÇÃO, no seu
item 2, é especificada a natureza
da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar:
“Para a adequada execução
do PCIH, os hospitais deverão
constituir Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar
(CCIH), órgão de assessoria
à autoridade máxima
da instituição e de
execução das ações
de controle de infecção
hospitalar”. Assim, pois, tem
a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar, de cada empresa prestadora
de serviços em saúde,
função de consultoria
e de execução, sendo
que a referida portaria prevê
inclusive a sua constituição,
com membros consultores e executores,
como se lê em seu ANEXO I, itens
2.1, 2.2 e 2.3, verbis: “2.1
- A CCIH deverá ser composta
por profissionais da área de
saúde, de nível superior,
formalmente designados.
2.2
- Os membros da CCIH serão
de dois tipos: consultores e executores.
2.2.1
- O presidente ou coordenador da CCIH
será qualquer um dos membros
da mesma, indicado pela direção
do hospital.
2.3
Os membros consultores serão
representantes, dos seguintes serviços:
2.3.1
- serviço médico;
2.3.2
- serviço de enfermagem;
2.3.3
- serviço de farmácia;
2.3.
.- laboratório de microbiologia;
2.3.5
- administração.
2.4
- Os hospitais com número de
leitos igual ou inferior a 70 (setenta)
atendem os números 2.3.1 e
2.3.2”. Fica, também,
nesta Portaria nº2.616, bem definido,
caracterizando a obrigatoriedade legal
da sua existência na estrutura
hospitalar, o SERVIÇO DE CONTROLE
DE INFECÇÃO HOSPITALAR
- SCIH, como se depreende da leitura
do item 2.5: “2.5 - Os membros
executores da CCIH representam o Serviço
de Controle de Infecção
Hospitalar e, portanto, são
encarregados da execução
das ações programadas
de controle de infecção
hospitalar.
2.5.1
- Os membros executores serão,
no mínimo, 2 (dois) técnicos
de nível superior da área
de saúde para cada 200 (duzentos)
leitos ou fração deste
número com carga horária
diária, mínima, de 6
(seis) horas para o enfermeiro e 4
(quatro) horas para os demais profissionais.
2.5.1.1
- Um dos membros executores deve ser,
preferencialmente, um enfermeiro”.
Mas,
não basta, em termos legais,
a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) estar regularmente
constituída, ela tem, além
disso, que estar exercendo integralmente,
a contento, as suas funções
descritas, na mesma portaria, ainda
no ANEXO I, em seu item 3 : “3
- A CCIH do hospital deverá:
3.1
- elaborar, implementar, manter e
avaliar programa de controle de infecção
hospitalar, adequado às características
e necessidades da instituição,
contemplando, no mínimo, ações
relativas a:
3.1.1
- implantação de um
Sistema de Vigilância Epidemiológica
das Infecções Hospitalares,
de acordo com o Anexo III;
3.1.2
- adequação, implementação
e supervisão das normas e rotinas
técnico-operacionais, visando
à prevenção de
controle das infecções
hospitalares;
3.1.3
- capacitação do quadro
de funcionários e profissionais
da instituição, no que
diz respeito à prevenção
e controle das infecções
hospitalares;
3.1.4
- uso racional de antimicrobianos,
germicidas e materiais médico-hospitalares;
3.2
- avaliar periódica e sistematicamente,
as informações providas
pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica
das Infecções Hospitalares
e aprovar as medidas de controle propostas
pelos membros executores da CCIH;
3.3
- realizar investigação
epidemiológica de casos e surtos,
sempre que indicado, e implantar medidas
imediatas de controle;
3.4
- elaborar e divulgar, regularmente,
relatórios e comunicar, periodicamente,
à autoridade máxima
de instituição e às
chefias de todos os setores do hospital,
a situação do controle
das infecções hospitalares,
promovendo seu amplo debate na comunidade
hospitalar;
3.5
- elaborar, implementar e supervisionar
a aplicação de normas
e rotinas técnico-operacionais,
visando limitar a disseminação
de agentes presentes nas infecções
em curso no hospital, por meio de
medidas de precaução
e de isolamento;
3.6
- adequar, implementar e supervisionar
a aplicação de normas
e rotinas técnico-operacionais,
visando à prevenção
e ao tratamento das infecções
hospitalares;
3.7
- definir, em cooperação
com a Comissão de Farmácia
e Terapêutica, política
de utilização de antimicrobianos,
germicidas e materiais médico-hospitalares
para a instituição;
3.8
- cooperar com o setor de treinamento
ou responsabilizar-se pelo treinamento,
com vistas a obter capacitação
adequada do quadro de funcionários
e profissionais, no que diz respeito
ao controle das infecções
hospitalares;
3.9
- elaborar regimento interno para
a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar;
3.10
- cooperar com a ação
do órgão de gestão
do SUS, bem como fornecer, prontamente,
as informações epidemiológicas
solicitadas pelas autoridades competentes;
3.11
- notificar, na ausência de
um núcleo de epidemiologia,
ao organismo de gestão do SUS,
os casos diagnosticados ou suspeitos
de outras doenças sob vigilância
epidemiológica (notificação
compulsória), atendidos em
qualquer dos serviços ou unidades
do hospital, e atuar cooperativamente
com os serviços de saúde
coletiva;
3.12
- notificar ao Serviço de Vigilância
Epidemiológica e Sanitária
do organismo de gestão do SUS,
os casos e surtos diagnosticados ou
suspeitos de infecções
associadas à utilização
de insumos e/ou produtos industrializados”.
No
ANEXO II, da Portaria nº2.616,
que tem por título: CONCEITOS
E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DAS INFECÇÕES HOSPITALARES,
encontramos, em seus itens 1 e 2,
conceitos básicos em que, entre
outros, merecem transcrição:
“1 -- Conceitos básicos
1.1
- Infecção comunitária
(IC):
1.1.1
- é aquela constatada ou em
incubação no ato de
admissão do paciente, desde
que não relacionada com internação
anterior no mesmo hospital.
1.1.2
- São também comunitárias:
1.1.2.1
- infecção que está
associada com complicação
ou extensão da infecção
já presente na admissão,
a menos que haja troca de microrganismos
com sinais ou sintomas fortemente
sugestivos da aquisição
de nova infecção;
1.1.2.2
- a infecção em recém-nascido,
cuja aquisição por via
transplacentária é conhecida
ou foi comprovada e que tornou-se
evidente logo após o nascimento
(exemplo: herpes simples, toxoplasmose,
rubéola, citomegalovirose,
sífilis e AIDS);
1.1.2.3
- as infecções de recém-nascidos
associadas com bolsa rota superior
a 24 (vinte e quatro) horas.
1.2
- Infecção Hospitalar
(IH):
1.2.1
- é aquela adquirida após
a admissão do paciente e que
se manifeste durante a internação
ou após a alta, quando puder
ser relacionada com a internação
ou procedimentos hospitalares.
2
- Critérios para diagnóstico
de infecção hospitalar,
previamente estabelecidos e descritos.
2.1
- Princípios:
2.1.1
- o diagnóstico das infecções
hospitalares deverá valorizar
informações oriundas
de:
2.1.1.1
- evidência clínica,
derivada da observação
direta do paciente ou da análise
de seu prontuário;
2.1.1.2
- resultados de exames de laboratório,
ressaltando-se os exames microbiológicos,
a pesquisa de antígenos, anticorpos
e métodos de visualização
realizados.
2.1.1.3
- evidências de estudos com
métodos de imagem;
2.1.1.4
- endoscopia;
2.1.1.5
- biópsia e outros.
2.2
- Critérios gerais:
2.2.1
- quando, na mesma topografia em que
foi diagnosticada infecção
comunitária, for isolado um
germe diferente, seguido do agravamento
das condições clínicas
do paciente, o caso deverá
ser considerado como infecção
hospitalar;
2.2.2
- quando se desconhecer o período
de incubação do microrganismo
e não houver evidência
clínica e/ou dado laboratorial
de infecção no momento
da internação, convenciona-se
infecção hospitalar
toda manifestação clínica
de infecção que se apresentar
a partir de 72 (setenta e duas) horas
após a admissão;
2.2.3
- são também convencionadas
infecções hospitalares
aquelas manifestadas antes de 72 (setenta
e duas) horas de internação,
quando associadas a procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticos,
realizados durante este período;
2.2.4
- as infecções no recém-nascido
são hospitalares, com exceção
das transmitidas de forma transplacentária
e aquelas associadas a bolsa rota
superior a 24 (vinte e quatro) horas;
2.2.5
- os pacientes provenientes de outro
hospital que se internam com infecção,
são considerados portadores
de infecção hospitalar
do hospital de origem. Nestes casos,
a Coordenação Estadual/Distrital/Municipal
e/ou o hospital de origem deverão
ser informados para computar o episódio
como infecção hospitalar
naquele hospital”.
Para
reflexão merece transcrição
o que, em parecer, Eurípedes
Sebastião Mendonça de
Souza, primeiramente onde aborda o
“MÉRITO DOS FATOS”,
sob o título “DA ANÁLISE
DO CASO”, com sub-título
“QUANTO A QUESTÃO DA
ORIGEM DA INFECÇÃO:
HOSPITALAR OU COMUNITÁRIA?”,
nos diz: “Porém alguns
especialistas por nós verbalmente
consultados, alguns professores da
Universidade Federal da Paraíba,
nos esclareceram que o conceito temporal
de infecção hospitalar
é polêmico e que não
dá para generalizar, ou seja
existem casos de infecções
hospitalares com tempo de evolução
até menor de que seis horas”,
e após sob o título
“PARECER” conclui dizendo:
“Que o conceito temporal de
infecção hospitalar
previsto em Lei não é
consenso entre os especialistas da
área” (PROCESSO CONSULTA
Nº 02/2000, protocolado em 21/2/2000
– Conselho Regional de Medicina
do Estado da Paraíba –
CRM – PB).
Para
corretamente se desincumbir de suas
atribuições a Comissão
de Controle de Infecção
Hospitalar deve divulgar os resultados
de suas atividades na comunidade hospitalar,
bem como comunicá-los aos órgãos
públicos competentes, tarefas
estas determinadas pela Portaria nº2.616,
em seu ANEXO II, que tem por título:
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
DAS INFECÇÕES HOSPITALARES,
em seu item 6, verbis:
“6
- Relatórios e Notificações
6.1
- A CCIH deverá elaborar periodicamente
um relatório com os indicadores
epidemiológicos interpretados
e analisados. Esse relatório
deverá ser divulgado a todos
os serviços e à direção,
promovendo-se seu debate na comunidade
hospitalar.
6.2
- O relatório deverá
conter informações sobre
o nível endêmico das
infecções hospitalares
sob vigilância e as alterações
de comportamento epidemiológico
detectadas, bem como as medidas de
controle adotadas e os resultados
obtidos.
6.3
- É desejável que cada
cirurgião receba, anualmente,
relatório com as taxas de infecção
em cirurgias limpas referentes às
suas atividades, e a taxa média
de infecção de cirurgias
limpas entre pacientes de outros cirurgiões
de mesma especialidade ou equivalente.
6.4
- O relatório da vigilância
epidemiológica e os relatórios
de investigações epidemiológicas
deverão ser enviados às
Coordenações Estaduais/Distrital/Municipais
e à Coordenação
de Controle de Infecção
Hospitalar do Ministério da
Saúde, conforme as normas específicas
das referidas Coordenações”.
Só assim, cumprindo estas determinações,
entre outras, é que a Comissão
de Controle de Infecção
Hospitalares estará agindo
no sentido de poder ter a possibilidade
de ser considerada a instituição
hospitalar, quando sob análise
judicial, como adimplente nas suas
obrigações na prevenção
de infecções hospitalares.
Ajuda
no entendimento das atribuições
da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar
a definição desta referida
comissão, bem como a definição
de Controle de Infecção
Hospitalar, ambos elaborados pela
ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária),
na RDC (Resolução da
Diretoria Colegiada) nº48, de
2 junho de 2000, onde, no Anexo:
ROTEIRO DE INSPEÇÃO
DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
,
diz: “DEFINIÇÕES:
Para
efeito desta Resolução
são adotadas as seguintes definições:
Comissão
de Controle de Infecção
Hospitalar CCIH: grupo de profissionais
da área de saúde, de
nível superior, formalmente
designado para planejar, elaborar,
implementar, manter e avaliar o Programa
de Controle de Infecção
Hospitalar, adequado às características
e necessidades da Unidade Hospitalar,
constituída de membros consultores
e executores.
Controle de Infecção
Hospitalar CIH: ações
desenvolvidas visando a prevenção
e a redução da incidência
de infecções hospitalares”.
Assim, pois, na exegese da legislação
específica apresentada há
possibilidade, também, caracterizada
a infração sanitária,
de se considerar a possibilidade de
ser responsabilizada civilmente a
pessoa jurídica da entidade
hospitalar por dano ao paciente em
decorrência de infecção
contraída em hospital, face
à aplicação dos
preceitos contidos no Código
de Defesa do Consumidor. Poderá
ser o hospital, pessoa jurídica,
civilmente responsável pela
reparação por danos
materiais e morais sofridos por pacientes
que, por infecção hospitalar,
tenham lesão à sua saúde,
e mesmo será possível
ter que indenizar, por estes mesmos
danos materiais e morais, os familiares
de pessoa que, por infecção
hospitalar contraída durante
internação, vier a falecer.
Um hospital não presta apenas
serviços de hotelaria, mas
é fornecedor do equipamento
e instrumental cirúrgico, empregador
do corpo de funcionários, mesmo
graduados, além de credenciador
do corpo médico, sendo, conseqüentemente,
responsável por tudo o que
ocorrer no período em que o
paciente estiver internado, inclusive,
e especialmente, no campo da responsabilidade
por dano que decorre à saúde
ou vida do paciente. A responsabilidade
do ente hospitalar só é
afastada se o dano decorrer do imponderável,
do caso fortuito ou da força
maior, causas externas e excludentes
de responsabilidade. Ademais, por
serem entidades prestadoras de serviços,
em saúde, os hospitais estão
sujeitos ao Código de Defesa
do Consumidor - CDC (Lei nº8.078,
de 11 de setembro de 1990) inclusive
no que diz respeito à inversão
do ônus da prova e ao princípio
da responsabilidade objetiva.
O
médico tem sua responsabilidade
civil em caso de lesão à
saúde do paciente, ou mesmo
morte, por infecção
hospitalar regulada pela responsabilidade
contratual, e se compromete nesta
relação contratual com
o paciente através de uma obrigação
de meios. Somente na cirurgia plástica
a jurisprudência pátria,
majoritariamente, ainda considera
que a obrigação do cirurgião
plástico, ou seja, do médico,
é de resultado. Na relação
de consumo o médico só
responde quando incorrer em culpa
(responsabilidade subjetiva –
teoria da culpa), como prevê
o Código de Defesa do Consumidor
(Lei nº8.078, de 11 de setembro
de 1990), no artigo 14, em seu parágrafo
4º, verbis: “A responsabilidade
pessoal dos profissionais liberais
será apurada mediante a verificação
de culpa”). Portanto, se o médico
for o causador da infecção
hospitalar tem-se que primeiro provar
a sua culpa (imperícia, imprudência
ou negligência) para depois
se responsabilizar, objetivamente
o hospital pelo dano causado ao paciente.
Sempre haverá culpa, quando
o médico der causa ao resultado
lesivo por imprudência, negligência
ou imperícia. Como, no que
tange à imperícia, já
nos ensinava o jurista romano Ulpiano
(Domitius Ulpianus - viveu até
228 d.C.), tendo ficado registrado
no ano de 530 d.C. no DIGESTO DE JUSTINIANO
– Digesta Iustiniani (D.1.18.6.7),
o que Hélcio Maciel França
Madeira nos transmite em obra sua:
“Sicuti medico imputari eventus
mortalitatis non debet, ita quod per
imperitiam comisit, imputari ei debet:
praetextu humanae fragilitatis delictum
decipientis homines innoxium esse
non debet”, onde também
nos dá Hélcio Madeira
a tradução: “Assim
como o evento da mortalidade não
deve ser imputado ao médico,
assim o que ele cometeu por imperícia
a ele deve ser imputado: a pretexto
da fragilidade humana o delito daquele
que engana os homens não deve
ser descriminado” (DIGESTO DE
JUSTINIANO. Livro 1. Edição
bilingüe: Latim-Português.
2.ed., São Paulo: Editora Revista
dos Tribunais; Osasco – SP:
Centro Universitário FIEO –
UNIFIEO, 2000, p.134). Daí,
do agir com culpa o médico,
advindo o dever de reparar o dano,
como estatuem os artigos 186 (“Aquele
que, por ação ou omissão
voluntária, negligência
ou imprudência, violar direito
e causar dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilícito”)
e 951 (“O disposto nos arts.
948, 949 e 950, aplica-se ainda no
caso de indenização
devida por aquele que, no exercício
da atividade profissional, por negligência,
imprudência ou imperícia,
causar a morte do paciente, agravar-lhe
o mal, causar-lhe lesão, ou
inabilitá-lo para o trabalho”),
do Código Civil pátrio.
O resultado - dano - resultante do
agir culposo deve ser previsível
– pode ocorrer. A previsibilidade
é o substrato da responsabilidade
subjetiva (teoria da culpa). Não
tendo o médico agido com qualquer
das modalidades de culpa, tendo instituído
o tratamento adequado, havendo executado
cirurgias corretamente diagnosticadas,
dentro da técnica recomendada
cientificamente, a responsabilidade
por qualquer infecção
hospitalar, que porventura advenha,
não lhe pode ser imputada.
Não se verifica se há
culpa na atuação do
médico por ilações,
deduções ou presunções.
A culpa do médico, com uma
infecção hospitalar
decorrendo de sua conduta terapêutica
inadequada, deve ficar provada.
Se
o responsável pelo dano ao
paciente for o hospital através
de um dos seus serviços hospitalares,
a responsabilidade do nosocômio
é objetiva, que dela só
se exime caso prove a culpa exclusiva
do paciente, o caso fortuito (casus)
ou a força maior (vis major).
É ainda controvertida a adoção
da teoria do risco (responsabilidade
objetiva) na responsabilidade civil
decorrente de infecção
hospitalar. Pode-se dizer que há
uma certa relatividade em sua aplicação,
em nosso ordenamento jurídico,
no que tange aos casos de infecção
hospitalar. No mesmo sentido vai Hildegard
Taggesell Giostri quando diz “Nessa
direção corre a visão
atual sobre a responsabilidade hospitalar
e que cada vez mais se distancia de
uma responsabilidade objetiva irrestrita”
(A Responsabilidade Médico
- Hospitalar e o Código do
Consumidor. In: REPENSANDO O DIREITO
DO CONSUMIDOR – 15 anos do CDC
(1990-2005) – Coleção
Comissões – Comissão
de Direito do Consumidor, Volume I.
Aldaci do Carmo Capaverde; Marcelo
Conrado (organizadores), Curitiba:
Ordem dos Advogados do Brasil, Seção
do Paraná, 2005, p.150). O
que não impede que se cite,
em termos de direito comparado, até
mesmo num enfoque de lege ferenda,
o que ocorre atualmente na França
como nos descreve Alain Garay: “La
victime qui remplis les conditions
sera indemnisée par l’Office
national d’indemnisation des
accidents médicaux, des affections
iatrogènes et des infections
nosocomiales (ci-après Office
national d’indemnisation)”
(Le Nouveau Mecanisme de Conciliation
et d’Indemnisation des Accidents
Médicaux en France: de la Loi
du 4 Mars 2002 a la Pratique [em tradução
livre do autor: O Novo Mecanismo de
Conciliação e de Indenização
dos Acidentes Médicos na França:
da Lei de 4 de Março de 2002
à Prática]. REVISTA
DE DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE,
Recife: APEDIMES - Associação
Pernambucana de Direito Médico
e da Saúde; Editora Livro Rápido,
Volume 4, nº4, outubro de 2005,
p.80), o que em tradução
livre do autor é transmitido
como: “A vítima que preencher
as condições será
indenizada pela Instituto Nacional
de Indenizações de Acidentes
Médicos, de Doenças
Iatrogênicas e de Infecções
Hospitalares (daqui em diante chamado
Instituto Nacional de Indenizações)”.
O
hospital, de acordo com o ordenamento
jurídico brasileiro, responde
civilmente, pelos danos, entre eles
os provocados pelas infecções
hospitalares, causados por serviços
próprios do hospital, bem como
pelos prejuízos ao paciente
ocasionados por atos dos médicos,
integrantes do seu corpo clínico,
e de seu pessoal auxiliar, agindo
sob orientação daqueles,
prepostos, no sentido amplo da palavra,
seus, que todos são, como estatui
o artigo 932, de nosso Código
Civil, em seu inciso III: “São
também responsáveis
pela reparação civil:
(...)
III
– o empregador ou comitente,
por seus empregados, serviçais
e prepostos, no exercício do
trabalho que lhes competir ou em razão
dele”. No mesmo sentido, é
contundente o enunciado da Súmula
nº341, do STF – Supremo
Tribunal Federal, verbis: “É
presumida a culpa do patrão
ou comitente pelo ato culposo do empregado
ou preposto”. Acentue-se, pois,
que o descumprimento de deveres inerentes
à internação
hospitalar pode ser causa de responsabilização
civil do hospital, pelos tribunais,
se causar dano ao paciente. Nesta
situação se situa a
infecção hospitalar,
contraída por um paciente,
que não a portava antes da
baixa, isto representa a quebra do
compromisso básico assumido
com o paciente de não causar-lhe
dano em decorrência da própria
internação. É
o dever de incolumidade que o ente
hospitalar tem para com o paciente
na relação de consumo
que se estabelece entre ambos, pois
o hospital é o prestador de
um serviço de saúde.
Portanto, o hospital é responsável
pelos danos causados a um consumidor,
sendo, assim, pode vir a ser responsabilizado
pela indenização dos
prejuízos decorrentes de infecção
contraída por paciente baixado
nas suas dependências. O hospital
aparece como autêntico prestador
de serviços como se depreende
da exegese do Código de Defesa
do Consumidor - CDC ( Lei nº8.078,
de 11 de setembro de 1990), em seus
artigos 2º (“Consumidor
é toda pessoa física
ou jurídica que adquire ou
utiliza produto ou serviço
com destinatário final”),
e 3º, caput (“Fornecedor
é toda pessoa jurídica
pública ou privada, nacional
ou estrangeira, bem como os entes
despersonalizados, que desenvolvem
atividades de (...) prestação
de serviços”), bem como
seu parágrafo 2º (“Serviço
é qualquer atividade fornecida
no mercado de consumo, mediante remuneração,
(...) salvo as decorrentes de natureza
trabalhista). Entendimento este muito
bem complementado pelo que nos diz
Luiz Alberto Calil Antonio: “Não
nos recordamos de situação
de maior vulnerabilidade para o consumidor,
senão aquela em que necessite
de serviços de saúde.
É nesta ocasião, dentro
da nossa realidade de saúde,
em que o consumidor está mais
vulnerável, sendo obrigado
a acreditar em um serviço e
se entregar a um profissional, muitas
vezes desconhecido, acreditar nele,
na sua formação e no
seu bom senso. E é neste momento
que tem de ser respeitado” (Aspectos
Legais no Controle de Infecção
Hospitalar. In: Antonio Tadeu Fernandes;
Maria Olívia Vaz Fernandes;
Nelson Ribeiro Filho (organizadores),
INFECÇÃO HOSPITALAR
E SUAS INTERFACES NA ÁREA DA
SAÚDE. Volume 2, São
Paulo: Editora Atheneu, 2000, p.1639).
Responde, assim, o hospital, objetivamente,
pelos danos que vier a sofrer um paciente
em decorrência da assistência
em saúde que neste venha a
receber. Caracteriza-se, pois, como
típica relação
de consumo a que existe entre o hospital
e o seu paciente. O paciente, em termos
de infecção hospitalar,
é do hospital, sendo irrelevante
fazer a distinção de
quem causou a infecção
contraída em ambiente hospitalar.
A infecção hospitalar,
como fato, se liga à atividade
hospitalar, justificando-se de sobejo
o integral emprego de atos preventivos,
como os que são recomendados
pelas determinações
dos órgãos públicos.
O não emprego integral destas
medidas preventivas pode implicar
na responsabilização
do serviço de saúde
por eventual infecção
hospitalar que acometa um paciente.
Como nos ensina José Carlos
Maldonado de Carvalho: “Nas
ações civis que envolvem
a reparação civil decorrente
de infecção hospitalar,
é comum – na fase instrutória
– trazer à discussão
o grau de eficiência da Comissão
de Controle de Infecção
Hospitalar – CCIH como parâmetro
indicativo na fixação
da responsabilidade civil dos hospitais
e casas de saúde” (IATROGENIA
E ERRO MÉDICO - sob o enfoque
da responsabilidade civil. Rio de
Janeiro: Lúmen Júris,
2005, p.140). Cabe ao hospital demonstrar
que utiliza as corretas condutas no
que tange ao controle da infecção
hospitalar em suas dependências,
caracterizando a inversão do
ônus de provar. Em casos de
infecção endógena
(micróbio do próprio
paciente), por exemplo, compete ao
hospital provar que esta foi a causa
da infecção hospitalar,
já que isto pode ocorrer como
nos transmite Diego Mariante Cardoso:
“Ora, frente à prevalência,
no Hospital, de doentes infectados,
há de se admitir grande quantidade
de germes dispersos no ambiente; porém,
os pacientes hospitalizados, principalmente
em uso de antibióticos, apresentam
modificações profundas
em suas floras de superfície
interna e externa, que passam a ser
constituídas, em grande parte,
por germes pouco suscetíveis
a antimicrobianos, pelo que a presença
de germes altamente resistentes pode,
muitas vezes significar auto-infecção.
E essa não é infecção
pela qual deva responder o Hospital,
judicialmente, devendo-se investigá-la,
na prova judiciária, via de
perícia, acoplando-se literatura
científica” (Infecção
Hospitalar. SIMERS EM REVISTA –
Revista do Sindicato Médico
do Rio Grande do Sul, ano 1, nº8,
junho de 2002, p.57). Mas do que não
se pode prescindir é da necessidade
de haver nexo causal entre um ato
médico ou serviço próprio
hospitalar e o dano – infecção
– causado ao paciente. Nem se
pode eximir o consumidor da necessidade
de fazer prova da existência
de dano (prejuízo – lesão
- experimentado pelo paciente) e,
repita-se, do nexo causal entre o
dano e o serviço prestado.
A falta do nexo causal, gize-se, afasta
o dever de indenizar. Mesmo um diagnóstico
tardio de infecção hospitalar,
que prejudique a sua evolução
clínica, pode ser considerado
um ato lesante, apresentando nexo
causal (relação de causa
e efeito) evidente com os prejuízos
daí advindos ao paciente. O
dever jurídico de cuidado pronto
e eficiente é descumprido.
Ou seja, há inadimplência
da obrigação, característica
da assistência hospitalar, de
ofertar ao paciente um ambiente saudável
e efetuar o controle da infecção
em caráter permanente. O dever
de manter a incolumidade do paciente
não foi obedecido. Manter a
desinfecção das suas
dependências, bem como a esterilização
correta dos equipamentos, instrumentos,
materiais e substâncias que
isso exijam, é um dos compromissos
que o hospital assume na prestação
dos serviços de saúde.
Entre os deveres do hospital, pois,
também está o de não
piorar o estado do paciente, com cuidados
e assepsia insuficientes das instalações
e equipamentos da sua área
física. Não existe na
literatura médica hospital
com "zero" de infecção,
ou seja, sem infecção
hospitalar. Como bem nos ensina Irany
Novah Moraes: “As taxas de infecção
hospitalar apresentadas na literatura
variam de 1,8 a 43,1% em hospitais
americanos e canadenses. Uma das maiores
estatísticas sobre o assunto
foi apresentada por Altemeier, estudando
a ferida operatória em 1.118
hospitais, ou seja, um quarto de todos
os hospitais americanos na ocasião,
e registrou 7,4%, em média.
Entre nós, no Rio de Janeiro,
os valores estão entre 1,4
e 10,3, com média de 9,9%”
(ERRO MÉDICO E A JUSTIÇA,
5.ed., São Paulo: Editora Revista
dos Tribunais, 2003, p.322).
É
viável reduzir a incidência
da infecção hospitalar
no ambiente hospitalar através
de medidas adequadas, como as determinadas
pelas autoridades públicas
e pela literatura científica
sobre o assunto. Em caso da ocorrência
de uma infecção hospitalar
que cause dano a um paciente poderá
contribuir para o hospital conseguir
eximir-se de ser responsabilizado,
em juízo, este comprovar o
funcionamento a contento da sua Comissão
de Controle de Infecção
Hospitalar – CCIH e do seu Serviço
de Controle de Infecção
Hospitalar - SCIH.
(*)
NERI TADEU CAMARA SOUZA, ADVOGADO
E MÉDICO - DIREITO DA SAÚDE.
- Porto Alegre - RS - Autor do livro:
RESPONSABILIDADE CIVIL E PENAL DO
MÉDICO.
